COVID-19: een ingenieursbenadering als derde weg

tl;dr

Het zo snel mogelijk terugkeren naar de containment fase in Belgie is volgens mij niet noodzakelijk de juiste strategie. Het kan leiden tot een langgerekte golfbeweging van de epidemie met bijhorende verstrengingen en versoepelingen van de lock down, tot er een afdoende behandeling of vaccin is. Dat is gokken. Het is ook moordend voor de moraal, economie, en gezondheid, en het kan bijdragen aan een hogere totale mortaliteit.

Gecontroleerd streven naar groepsimmuniteit, met bescherming van risico-groepen en rekening houdend met de capaciteit van de gezondheidszorg, is mogelijks een betere strategie. Op basis van publieke informatie lijkt het haalbaar om op die manier tegen ergens in augustus de lock down definitief te kunnen opheffen. De kost van deze alternatieve strategie, in termen van mensenlevens, levenskwaliteit, en economische schade, is mijns inziens wellicht beperkter.

Gangbare nationale strategieen tegen COVID-19⁽⁰⁾⁽¹⁾

Verschillende landen gaan op verschillende manier om met de COVID-19 pandemie. Ruwweg zijn er twee strategieen:
1) De epidemie doodknijpen: zo snel mogelijk het aantal besmettingen tot nul herleiden.
2) De epidemie zijn gang laten gaan, en op die manier zo snel mogelijk groepsimmuniteit opbouwen.

Strategie 2) werd initieel door het Verenigd Koninkrijk en Nederland naar voor geschoven, maar al snel verlaten ten voordele van strategie 1) omdat strategie 2) de gezondheidszorg zou overrompelen. Bijna alle landen gebruiken dus varianten van strategie 1). Slechts enkele landen waar COVID-19 min of meer wijdverspreid is, wijken af van deze strategieen. In het bijzonder Zweden springt eruit, met een strategie die sterk op 2) lijkt en bij velen voor grote ongerustheid zorgt.

Een vraag die zich echter stelt is of strategie 1) haalbaar is op de langere termijn. Herintroductie van het virus is niet onrealistisch, als de groepsimmuniteit verwaarloosbaar blijft. Het gevaar bestaat dat de verschillende landen en continenten gekoppelde oscillatoren worden: als de storm gaat liggen in Europa begint hij misschien weer in alle hevigheid in Azie, en vice versa. De containment fase zal een volgende keer wellicht weer niet lang standhouden, en dan zitten we snel weer in een lock down. Strategie 1) is dus wellicht een accordeonstrategie, waarin uiteindelijk, zonder vaccin, een groot aandeel van de bevolking besmet zal worden.

Een ingenieursbenadering: eerst een duidelijk objectief, dan de strategie

Ingenieurs starten zelden met een strategie: ze denken in de eerste plaats in termen van een objectief. Wat willen we bereiken? De strategie wordt daar dan aan aangepast. Vreemd genoeg is dat objectief in Belgie, en heel wat andere landen, onuitgesproken. De verklaring is eenvoudig: een objectief stelt zwart op wit waar de prioriteiten liggen, en enkel beleid dat met leiderschap wordt uitgevoerd verdraagt dergelijke duidelijkheid.

Als we even achteruitdenken, en zoeken naar het objectief dat door strategie 1) wordt gediend, dan is dat wellicht het vermijden van zo veel mogelijk COVID-19 overlijdens. Daarvoor is de strategie wellicht effectief. Het is echter geen goed objectief, omwille van de vele neveneffecten:
1) Leven onder een lock down is minder kwalitatief dan zonder lock down.
2) Ze blijkt te leiden tot sterk onderbezette ziekenhuizen (zelfs afdelingen intensieve zorgen), en dat nota bene in een periode van medische nood. (Of dit onvermijdelijk is is minder duidelijk, maar met de gekozen implementatie is het wel zo.)
3) Ze leidt tot bijzonder veel onnodige ziekte en overlijdens ten gevolgen van uitgestelde diagnoses en behandelingen, en uit de hand lopende psychische problemen ten gevolge van de sociale isolatie.
4) Bovendien is deze strategie bijzonder schadelijk voor de economie, in de eerste plaats door de lock down zelf, die weegt op de productiviteit van alle werknemers, en in het bijzonder die van werknemers met schoolgaande kinderen en werknemers in de maak-industrie en met manuele beroepen buiten de gezondheidszorg. Een accordeonbeweging zou deze schade nog sterk doen toenemen (de economie reageert slecht op onzekerheid).
5) Een goede gezondheid en een gezondheidszorgsysteem kosten geld. Schade aan de economie schaadt op middellange en lange termijn dus ook de volksgezondheid.
6) Het is intussen gekend dat de lock down bestaande ongelijkheid versterkt: bij schoolgaande kinderen, bij de werkzame bevolking. De economische schade zal het budgettair moeilijk maken dit op te vangen. Een ongelijke samenleving is onveiliger, onaangenamer, en gemiddeld genomen ongezonder.

Welk objectief?

Wat moet het objectief dan wel zijn? Dat is een politieke vraag, en ze beantwoorden vraagt moed en een mandaat. Ik waag mij hier echter aan een persoonlijke poging om het debat te voeden. Maar naar mijn persoonlijke mening moeten we ons richten op het totaal aantal kwalitatieve levensjaren. Met andere woorden, het leven van jonge mensen weegt zwaarder door, en een kwalitatief jaar telt meer door dan een niet kwalitatief. Hoe vullen we dit in?

Het zou onethisch en onjuist zijn te proberen bepalen of een levensjaar van persoon A kwalitatiever is dan van persoon B (wat kwalitatief is, is subjectief). Het is echter wel mogelijk om te bepalen dat een maand geleefd onder lock down, verwijderd van geliefden en beperkt in bewegingsvrijheid, minder kwalitatief is dan een maand niet onder lock down. Laat ons voor het gemak zeggen dat een maand onder lock-down ons 0,9 gewone maanden waard is, dus 10% minder waardevol. Dan gaan er bij een maand lock-down in Belgie ongeveer 100.000 kwalitatieve levensjaren verloren.⁽²⁾

Andere ziekte (die kwaliteit beinvloeden) en overlijdens (die levensjaren afnemen) zijn moeilijker te becijferen, maar het is niet onmogelijk. Hoeveel levens redt een ziekenhuisbed per jaar? Hoeveel kankerbehandelingen worden nu on hold gezet, en hoe beinvloedt dat de levensverwachting? Wat met psychische problematiek en de gevolgen op levenskwaliteit en levensduur (bijvoorbeeld ten gevolge van suicide)?

De economische impact is makkelijker te kwantificeren (ten dele doet de beurs dat), alsook de gevolgen voor de begroting. Hoe zich dat zal vertalen in een minder goed gezondheidszorgsysteem in de toekomst is deels een politieke kwestie. Wie zal de economische schok opvangen? Zal men dat doen door herverdeling? Of zal men dat doen door te beknotten op de sociale zekerheid en de gezondheidszorg?

Van objectief tot strategie

Om deze overwegingen te vertalen naar een strategie, moeten we het systeem dat we willen controleren beter begrijpen. Hoeveel mensen zijn echt ziek? Hoeveel mensen zijn immuun? Wat is de sterftekans juist, en hoe hangt die af van de leeftijd? Sommige van deze vragen kunnen met een eenvoudig experiment beantwoord worden. Een willekeurige steekproef van 1000 personen kan al een goed beeld geven van de groepsimmuniteit, en is niet duur (dit is accurater dan op basis van niet-willekeurige steekproeven, zoals bij ziekenhuisopnames, in woon-zorgcentra, of bij bloed donoren). Voor andere vragen wordt het antwoord geleidelijk aan duidelijker. Ik zal hieronder enkel uit gaan van het volgende:
- Een groepsimmuniteit van 8%, uniform over alle leeftijdsgroepen.⁽³⁾
- Op basis hiervan kan de overlijdenskans geschat worden. Voor Belgie is dat 1 op 170 (5453 overlijdens gedeeld door 8% van 11,4 miljoen). Opgedeeld per leeftijd is dat 1 op 200.000 (0-24 jaar), 1 op 10.000 (25-44 jaar), 1 op 670 (45-64 jaar), 1 op 125 (65-74 jaar), 1 op 32 (75-84 jaar), en 1 op 10 (85+ jaar).⁽⁴⁾

Ter vergelijking, de kans om in 2018 te overlijden in een verkeersongeluk was hoger voor 0-24 jarigen, gelijkaardig voor 25-44 jarigen, en ongeveer 10 keer lager voor 45-65 jarigen. Nog ter vergelijking: in 2017 werden ongeveer 120 kinderen en jongeren van 0-24 jaar met leukemie gediagnosticeerd in Belgie,⁽⁵⁾ of ongeveer 1 op 17.000. Bij kinderen is leukemie verantwoordelijk voor ongeveer een kwart van alle kankerincidentie. Het missen of uitstellen van diagnoses en behandelingen kunnen in elk geval bij jongeren dus snel leiden tot een hogere mortaliteit dan COVID-19 zelf.

Hieruit kunnen we concluderen dat COVID-19:
- een zeer beperkte bedreiging is voor de jongeren (jonger dan 24 jaar).
- een beperkte bedreiging is voor de bevolking van 25 tot 64 jaar.
- een reele bedreiging is voor de oudere bevolking (ouder dan 64 jaar).⁽⁶⁾
Bemerk dat de overlijdenskans ook sneller stijgt met de leeftijd dan dat het nog te verwachten aantal levensjaren daalt, zodat niet alleen de mortaliteit maar ook het potentieel verlies aan kwalitatieve levensjaren bij ouderen hoger is dan bij jongeren.

Een verdere overweging is dat Italie ons geleerd heeft dat deze cijfers er heel wat slechter zouden uitzien mocht het gezondheidszorg systeem overbelast zijn. Het is dus belangrijk te zorgen dat dat niet gebeurt.

Een derde weg

De criteria waar de strategie aan moet voldoen zijn dus duidelijk:
1) Een lock down moet zo kort en voorspelbaar mogelijk (een accordeonbeweging is te mijden).
2) Ouderen (vanaf 65 jaar, of men zou kunnen zeggen, gepensioneerden) moeten beschermd worden zolang er de epidemie woedt.

Dit kan als volgt gerealiseerd worden. Het doel moet zijn om onder de groep van mensen jonger dan 65 jaar (80% van de bevolking) groepsimmuniteit te creeeren. Dit zijn de meest actieve mensen, met de meeste en meest diverse sociale contacten, zodat hun immuniteit effectief is en groepsimmuniteit op populatieniveau kan bereikt worden met een kleiner percentage. Laat ons uit gaan van 50% van de bevolking indien die uit de jonger dan 65 jarigen komt, of ongeveer 60% van die groep.

De veronderstelde 8% groepsimmuniteit is opgebouwd op ongeveer 4 weken tijd (ruw geschat, rekening houdend met een vertraging tussen infectie en meetbare immuniteit), met ziekenhuizen die verre van op volle capaciteit hebben gedraaid. Dat is 2% per week. Dit betekent dat er minder dan 26 weken, of een half jaar, nodig is om aan die 60% te geraken. Als we er voor zorgen dat de ziekenhuizen op volle capaciteit werken (met inachtname van een veiligheidsmarge, en met begrip voor en bijkomende ondersteuning van de draagkracht van alle medewerkers van de gezondheidszorg), en we beschermen de ouderen⁽⁶⁾ (die nu het merendeel van de bedden innemen) door middel van een korte selectieve lock down, kan dit wellicht in minder dan 15 weken. Dat kan door de lock down gestaag af te bouwen, er steeds voor zorgend dat het reproductiegetal in de buurt van 1 ligt: niet hoger, maar dus ook niet lager - en daar zit het verschil met strategie 1).

De voordelen tegenover strategie 1) zijn legio. Vanaf ergens in augustus kan het normale leven dan weer herstarten, zonder angst voor een nieuwe uitbraak en bijhorende lock down maatregelen. Bovendien wordt de lock down gestaag draaglijker: de scholen moeten mijns inziens direct weer open (het reproductiegetal is al enkele weken te laag); beperkingen op verplaatsingen kunnen wellicht snel worden opgeheven, en de meeste winkels, kappers, en andere diensten kunnen binnen enkele weken weer open. En, belangrijk, mensen die immuun zijn kunnen weer op bezoek ook bij oudere geliefden, mits de overheid erin slaagt op grote schaal betrouwbaar te testen (dit is een morele plicht). Tenslotte is de kans reeel dat het totaal aantal besmette personen, en misschien zelfs het aantal directe COVID-19 overlijdens, aan het einde van de rit (na een aantal heropflakkeringen) met strategie 1) niet lager zal zijn dan met deze derde weg.

Om deze redenen word ik niet enthousiast als ik hoor dat de piek achter de rug is. Dat er zo veel vrije bedden zijn in de ziekenhuizen maakt mij nog ongeruster.

De oplossing?

Er zijn vanzelfsprekend heel wat redenen te bedenken waarom deze derde weg een slecht idee is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat er in het najaar een afdoende behandeling komt, en sommigen dromen zelfs (tegen beter weten in) dat er een vaccin kan komen voor het eind van 2020. In dat geval hadden we COVID-19 gerelateerde overlijdens kunnen voorkomen met strategie 1). Maar dat is voorlopig speculatie. Misschien is die 8% huidige groepsimmuniteit toch een overschatting (we zullen het snel weten). Ik heb niet alle informatie die nodig is om te weten of deze derde weg de oplossing is, maar dat hij het verdient ernstig bestudeerd te worden lijdt volgens mij geen twijfel.

Voetnoten

⁽⁰⁾ Het zou genant en grotesk zijn mocht men deze blogpost aangrijpen als excuus voor burgerlijke ongehoorzaamheid. De regering zou alle slagkracht verliezen om deze crisis te beheersen mocht men de instructies niet opvolgen. Deze blogpost is een nederige poging het debat te verrijken en aan te scherpen, niet om op te roepen om de opgelegde maatregelen, wat die ook zijn, te negeren of te 'interpreteren'.

⁽¹⁾ Een aantal cijfers gebruikt in deze blogpost zijn op 18 april 2020 van de sciensano.be website gehaald.

⁽²⁾ Vanzelfsprekend zou het onethisch zijn om levens op te offeren ten voordele van een verbetering van de kwaliteit van de niet geofferde levens. Het objectief zoals geformuleerd moet dus verfijnd worden bij een diepgaandere analyse, maar is voldoende accuraat voor deze blog post. Ik wil vooral aantonen dat het aantal verloren kwalitatieve levensjaren een objectiveerbaar element is, dat mee in overweging kan en moet genomen worden, samen met alle andere.

⁽³⁾ Deze schatting komt overeen met het aantal meetbaar besmette personen opgenomen in het UZ Jette (https://www.brusselstimes.com/all-news/belgium-all-news/103265/brussels-hospital-8-of-patients-are-infected-without-knowing-it-uz-brussel-ct-scan/). In Nederland blijkt 3% een conservatieve ondergrens (https://www.trouw.nl/binnenland/groepsimmuniteit-die-is-in-nederland-nog-ver-te-zoeken~bd73c307/). Die is conservatief omdat de steekproef niet willekeurig was (ze bevatte alleen bloedgevers, typisch mensen met grote verantwoordelijkheidszin, en mensen die recent ziek zijn geweest onthouden zich typisch van bloedgeven), en bovendien zijn er een aanzienlijk aantal vals negatieve tests te verwachten. In een niet-willekeurige steekproef in woon-zorgcentra bleek 20% van de bewoners accuut besmet, en 14% van het personeel (https://www.hln.be/nieuws/binnenland/een-op-de-zes-test-positief-in-woonzorgcentra-tot-15-procent-heeft-geen-enkel-symptoom~a6581d29/). Intussentijd is de immuniteit ook verder gestegen. Mijn persoonlijke inschatting is dat 8% dus een licht conservatieve schatting is, al zullen er sterke geografische verschillen bestaan binnen Belgie. Mocht het percentage hoger liggen dan worden de conclusies in deze blog post alleen maar sterken. Mocht het lager zijn worden ze minder sterk.

⁽⁴⁾ Voor het gemak nemen we aan dat de overlijdens zonder gekende leeftijd op dezelfde manier zijn verdeeld als die met gekende leeftijd; de aantallen overlijdens met gekende leeftijd moeten dus vermenigvuldigd worden met een factor van (1514+1+16+258+522+1278+1864)/(1+16+258+522+1278+1864)=1.3844
De mortaliteitsratios worden dan als volgt berekend, rekening houdend met de demografische samenstelling van de Belgische bevolking (https://statbel.fgov.be/nl/themas/bevolking/structuur-van-de-bevolking#figures):
- 0-24   jaar: 0,0005%, of 1 op 200.000 (1 overlijdens maal 1.3844 gedeeld door 8% van 28,5% van 11,4 miljoen).
- 25-44 jaar: 0,01%, of 1 op 10.000 (16 overlijdens maal 1.3844 gedeeld door 8% van 26,1% van 11,4 miljoen).
- 45-64 jaar: 0,15%, of 1 op 670 (258 overlijdens maal 1.3844 gedeeld door 8% van 26.9% van 11,4 miljoen).
- 65-74 jaar: 0,8%, of 1 op 125 (522 overlijdens maal 1.3844 gedeeld door 8% van 9,5% van 11,4 miljoen).
- 75-84 jaar: 3,1%, of 1 op 32 (1278 overlijdens maal 1.3844 gedeeld door 8% van 6,2% van 11,4 miljoen).
- 85+    jaar: 10,5%, of 1 op 10 (1864 overlijdens maal 1.3844 gedeeld door 8% van 2,7% van 11,4 miljoen).
Voor de puristen: deze berekeningen zijn slechts goede benaderingen (en bovengrenzen), accurater naarmate het aantal COVID-gerelateerde overlijdens kleiner is relatief ten opzichte van de bevolking (in dit geval dus zeer accuraat).

⁽⁵⁾ https://www.kanker.be/alles-over-kanker/alle-types-kanker/leukemie

⁽⁶⁾ In deze blogpost maak ik abstractie van comorbiditeit als risicofactor, hoewel die wellicht van primair belang is en leeftijd maar van secundair belang gezien de comorbiditeit daar van afhangt. Waar ik zeg dat ouderen moeten beschermd worden, mag vanzelfsprekend geinterpreteerd worden dat mensen in risicogroepen moeten beschermd worden. Een meer gedetaileerde analyse is noodzakelijk om deze risicogroepen te identificeren.